Nhiều bạn tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) hay thắc mắc: nếu bệnh viện thiếu thuốc, mình phải tự đi mua thì có được hoàn tiền không nhỉ?
Theo quy định hiện hành, các bạn hoàn toàn được thanh toán trực tiếp khi bệnh viện không có sẵn thuốc hoặc thiết bị y tế thuộc phạm vi chi trả của BHYT đó nha. Tuy nhiên, để được hưởng quyền lợi, phải đảm bảo một số điều kiện sau:
Điều kiện đầu tiên: Loại thuốc hoặc thiết bị y tế mà bạn buộc phải mua ngoài phải nằm trong danh mục thanh toán của quỹ BHYT.
Như thuốc hiếm được ban hành theo Thông tư 26/2019 của Bộ Y tế hoặc thiết bị y tế loại C hoặc D (trừ thiết bị chẩn đoán in vitro, thiết bị đặc thù cá nhân...) được mua bán như hàng hóa thông thường theo Nghị định 98/2021 và Nghị định 07/2023.
Điều kiện thứ hai: Vào thời điểm bác sĩ kê đơn hoặc chỉ định sử dụng, cơ sở khám chữa bệnh phải đang trong quá trình lựa chọn nhà thầu cung ứng thuốc, vật tư mà chưa có kết quả hoặc không thể lựa chọn được nhà thầu dù đã thực hiện đúng các quy trình theo Luật Đấu thầu.
Đồng thời, tại bệnh viện đó không có sẵn thuốc cùng hoạt chất (hoặc có nhưng khác hàm lượng, dạng bào chế và không thể thay thế) hoặc không có thiết bị y tế tương đương để sử dụng.
Ngoài ra, bạn không thể chuyển đến cơ sở y tế khác trong một số trường hợp đặc biệt như tình trạng sức khỏe không cho phép, bệnh viện đang cách ly y tế hoặc bệnh viện tuyến cuối, chuyên sâu.
Trường hợp không thể điều chuyển thuốc, thiết bị y tế từ bệnh viện khác và thuốc, thiết bị đó phù hợp chuyên môn của cơ sở khám chữa bệnh, từng được bảo hiểm y tế thanh toán tại các cơ sở y tế khác, bạn cũng được thanh toán lại nếu trong phạm vi quyền lợi BHYT nha.
Tip quan trọng: Sau khi buộc phải mua thuốc hoặc vật tư từ bên ngoài, các bạn cần giữ đầy đủ hóa đơn mua hàng hợp lệ tại cơ sở kinh doanh dược hoặc thiết bị y tế nhé! Căn cứ mức thanh toán sẽ dựa trên số lượng và đơn giá ghi trên hóa đơn nhưng không vượt quá mức giá mà bệnh viện từng trúng thầu gần nhất.
Trong trường hợp thuốc, thiết bị chưa từng trúng thầu tại bệnh viện đang điều trị, cơ quan bảo hiểm xã hội sẽ căn cứ theo kết quả lựa chọn nhà thầu tại các cấp từ cao xuống thấp: mua sắm tập trung cấp quốc gia, địa phương, cơ sở chuyên sâu hoặc tương đương tại địa bàn tỉnh, thành phố lớn như Hà Nội, TP HCM.
Nếu chi phí thuốc, thiết bị y tế đã bao gồm trong giá dịch vụ khám chữa bệnh, cơ quan BHXH sẽ khấu trừ khoản thanh toán này vào tổng chi phí thanh toán cho bệnh viện.
Ngược lại nếu chưa tính vào giá dịch vụ, khoản này sẽ được thanh toán riêng cho bạn luôn.
Bên cạnh đó nếu bệnh viện không có dịch vụ cận lâm sàng (xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh...) thuộc phạm vi chi trả BHYT và không thể thay thế, cơ sở y tế có thể chuyển mẫu bệnh phẩm, hoặc chuyển bạn sang nơi khác để thực hiện. Khi đó chi phí liên quan đến dịch vụ này vẫn được thanh toán qua cơ quan BHXH.
Trong mọi trường hợp phải tự mua thuốc, thiết bị y tế từ bên ngoài, bạn nên yêu cầu hóa đơn tài chính rõ ràng, lưu giữ đơn thuốc hoặc chỉ định ban đầu của bác sĩ và liên hệ với cơ quan BHXH nơi mình cư trú để được hướng dẫn làm thủ tục thanh toán kịp thời nhé!
Hồ sơ cần chuẩn bị gồm gì?
Theo Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, để thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh giữa cơ quan bảo hiểm xã hội với người tham gia BHYT, bạn cần chuẩn bị hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp.
Hồ sơ gồm giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu) như thẻ BHYT, căn cước công dân theo quy định; giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán và các hóa đơn, chứng từ có liên quan.
Bạn hoặc thân nhân hoặc người đại diện hợp pháp theo quy định trực tiếp nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH nơi cư trú.
BHYT có trách nhiệm tiếp nhận hồ sơ, lập biên bản nhận hồ sơ và hướng dẫn bổ sung đầy đủ.
Thời gian xử lý: Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán phải hoàn thành việc giám định BHYT và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho bạn. Trường hợp không thanh toán phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.
Nguồn: soha.vn
Theo quy định hiện hành, các bạn hoàn toàn được thanh toán trực tiếp khi bệnh viện không có sẵn thuốc hoặc thiết bị y tế thuộc phạm vi chi trả của BHYT đó nha. Tuy nhiên, để được hưởng quyền lợi, phải đảm bảo một số điều kiện sau:
Điều kiện đầu tiên: Loại thuốc hoặc thiết bị y tế mà bạn buộc phải mua ngoài phải nằm trong danh mục thanh toán của quỹ BHYT.
Như thuốc hiếm được ban hành theo Thông tư 26/2019 của Bộ Y tế hoặc thiết bị y tế loại C hoặc D (trừ thiết bị chẩn đoán in vitro, thiết bị đặc thù cá nhân...) được mua bán như hàng hóa thông thường theo Nghị định 98/2021 và Nghị định 07/2023.
Điều kiện thứ hai: Vào thời điểm bác sĩ kê đơn hoặc chỉ định sử dụng, cơ sở khám chữa bệnh phải đang trong quá trình lựa chọn nhà thầu cung ứng thuốc, vật tư mà chưa có kết quả hoặc không thể lựa chọn được nhà thầu dù đã thực hiện đúng các quy trình theo Luật Đấu thầu.
Đồng thời, tại bệnh viện đó không có sẵn thuốc cùng hoạt chất (hoặc có nhưng khác hàm lượng, dạng bào chế và không thể thay thế) hoặc không có thiết bị y tế tương đương để sử dụng.
Ngoài ra, bạn không thể chuyển đến cơ sở y tế khác trong một số trường hợp đặc biệt như tình trạng sức khỏe không cho phép, bệnh viện đang cách ly y tế hoặc bệnh viện tuyến cuối, chuyên sâu.
Trường hợp không thể điều chuyển thuốc, thiết bị y tế từ bệnh viện khác và thuốc, thiết bị đó phù hợp chuyên môn của cơ sở khám chữa bệnh, từng được bảo hiểm y tế thanh toán tại các cơ sở y tế khác, bạn cũng được thanh toán lại nếu trong phạm vi quyền lợi BHYT nha.
Tip quan trọng: Sau khi buộc phải mua thuốc hoặc vật tư từ bên ngoài, các bạn cần giữ đầy đủ hóa đơn mua hàng hợp lệ tại cơ sở kinh doanh dược hoặc thiết bị y tế nhé! Căn cứ mức thanh toán sẽ dựa trên số lượng và đơn giá ghi trên hóa đơn nhưng không vượt quá mức giá mà bệnh viện từng trúng thầu gần nhất.
Trong trường hợp thuốc, thiết bị chưa từng trúng thầu tại bệnh viện đang điều trị, cơ quan bảo hiểm xã hội sẽ căn cứ theo kết quả lựa chọn nhà thầu tại các cấp từ cao xuống thấp: mua sắm tập trung cấp quốc gia, địa phương, cơ sở chuyên sâu hoặc tương đương tại địa bàn tỉnh, thành phố lớn như Hà Nội, TP HCM.
Nếu chi phí thuốc, thiết bị y tế đã bao gồm trong giá dịch vụ khám chữa bệnh, cơ quan BHXH sẽ khấu trừ khoản thanh toán này vào tổng chi phí thanh toán cho bệnh viện.
Ngược lại nếu chưa tính vào giá dịch vụ, khoản này sẽ được thanh toán riêng cho bạn luôn.
Bên cạnh đó nếu bệnh viện không có dịch vụ cận lâm sàng (xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh...) thuộc phạm vi chi trả BHYT và không thể thay thế, cơ sở y tế có thể chuyển mẫu bệnh phẩm, hoặc chuyển bạn sang nơi khác để thực hiện. Khi đó chi phí liên quan đến dịch vụ này vẫn được thanh toán qua cơ quan BHXH.
Trong mọi trường hợp phải tự mua thuốc, thiết bị y tế từ bên ngoài, bạn nên yêu cầu hóa đơn tài chính rõ ràng, lưu giữ đơn thuốc hoặc chỉ định ban đầu của bác sĩ và liên hệ với cơ quan BHXH nơi mình cư trú để được hướng dẫn làm thủ tục thanh toán kịp thời nhé!
Hồ sơ cần chuẩn bị gồm gì?
Theo Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, để thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh giữa cơ quan bảo hiểm xã hội với người tham gia BHYT, bạn cần chuẩn bị hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp.
Hồ sơ gồm giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu) như thẻ BHYT, căn cước công dân theo quy định; giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán và các hóa đơn, chứng từ có liên quan.
Bạn hoặc thân nhân hoặc người đại diện hợp pháp theo quy định trực tiếp nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH nơi cư trú.
BHYT có trách nhiệm tiếp nhận hồ sơ, lập biên bản nhận hồ sơ và hướng dẫn bổ sung đầy đủ.
Thời gian xử lý: Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán phải hoàn thành việc giám định BHYT và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho bạn. Trường hợp không thanh toán phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.
Nguồn: soha.vn